Imię i nazwisko (wymagane)

Nr telefonu:

Adres email (wymagane)

Krótki opis problemu

Czy już z kimś pracowałaś/ pracowałeś odnośnie problemu?
Jeśli tak to z kim i w jaki sposób

Czy bierzesz jakieś leki wpływające na chemię mózgu
lub wpływające na zdolność do koncentracji? (np. Antydepresanty)

Preferowane dni i godziny w tygodniu na spotkanie:

np. wtorki 14:00-16:00

[recaptcha]